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<form class="form revocation"
      action=""
      id="revocation-form"
      method="post"
      data-hasrequired="<?php echo __('* Required Fields') ?>"
      data-mage-init='{"validation":{}}'>
    <fieldset class="fieldset">
        <h1 class="legend"><?= __('Widerrufsformular') ?></h1>
        <p>
        	<?= $block->escapeHtml(__('Mit folgendem Formular können Sie den Widerruf Ihres Kaufs erklären. Direkt nach dem Absenden des Formulars wird Ihnen eine Kopie Ihrer Nachricht an die von Ihnen angegebene E-Mail-Adresse gesandt. Nach Erhalt der Waren haben Sie 14 Tage lang die Möglichkeit Ihre Bestellung zu widerrufen und die erhaltenen Produkte zurückzusenden. Sie können Ihre Artikel binnen vierzehn Tagen, ohne Angabe von Gründen, an uns zurücksenden. Wenn Sie diesen Service in Anspruch nehmen, beachten Sie bitte Folgendes:')) ?><br>
        </p>
        <p>
            <?= $block->escapeHtml(__('Vom Widerruf ausgeschlossen sind Produkte, deren Versiegelung bereits geöffnet und die bereits benutzt wurden.')) ?><br>
        </p>
        <p>
            <?= $block->escapeHtml(__('Bei Rücksendung von Waren aufgrund von Gewährleistungsansprüchen erfolgt eine Nachbesserung durch Umtausch oder Ersatzlieferung von mangelfreier Ware. Bitte geben Sie hier im Formular den Reklamationsgrund für Ihre Rücksendung an.')) ?><br>
        </p>
        <fieldset class="fieldset row">
            <div class="fields col-md-6">
                <div class="field name required">
                    <label class="label" for="name"><span><?php echo __('Anrede') ?></span></label>
                    <div class="control">
                        <select
                        		name="salutation"
                        		id="salutation"
                        		class="input-text required-entry uniform"
                        		data-validate="{required:true}">
                            <option disabled="disabled">Bitte wählen</option>
                            <option<?= $block->getPostVar('salutation')=='Frau' ? ' selected="selected"' : '' ?>>Frau</option>
                            <option<?= $block->getPostVar('salutation')=='Herr' ? ' selected="selected"' : '' ?>>Herr</option>
                            <option<?= $block->getPostVar('salutation')=='Firma' ? ' selected="selected"' : '' ?>>Firma</option>
                        </select>
                    </div>
                </div>
            </div>
        </fieldset>
        <fieldset class="fieldset row">
        	<div class="fields col-md-6">
                <div class="field name">
                    <label class="label" for="name"><span><?php echo __('Titel') ?></span></label>
                    <div class="control">
                        <select
                        		name="title"
                        		id=""title""
                        		class="input-text uniform">
                            <option></option>
                            <option<?= $block->getPostVar('title')=='Dr' ? ' selected="selected"' : '' ?>>Dr</option>
                            <option<?= $block->getPostVar('title')=='Prof' ? ' selected="selected"' : '' ?>>Prof</option>
                            <option<?= $block->getPostVar('title')=='Prof Dr' ? ' selected="selected"' : '' ?>>Prof Dr</option>
                        </select>
                    </div>
                </div>
            </div>
            <div class="fields col-md-6">
                <div class="field name required">
                    <label class="label" for="name"><span><?php echo __('Name') ?></span></label>
                    <div class="control">
                        <input name="name" id="name" title="<?php echo __('Name') ?>" value="<?php echo $block->escapeHtml($block->getPostVar('name') ? $block->getPostVar('name') : $this->helper('Magento\Contact\Helper\Data')->getUserName()) ?>" class="input-text" type="text" data-validate="{required:true}"/>
                    </div>
                </div>
             </div>
        </fieldset>
        <fieldset class="fieldset row">
             <div class="fields col-md-6">
                <div class="field company">
                    <label class="label" for="company"><span><?php echo __('Firma') ?></span></label>
                    <div class="control">
                        <input name="company" id="company" title="<?php echo __('Firma') ?>" value="<?= $block->escapeHtml($block->getPostVar('company')) ?>" class="input-text" type="text"/>
                    </div>
                </div>
            </div>
            <div class="fields col-md-6">
                <div class="field address required">
                    <label class="label" for="address"><span><?php echo __('Straße und Hausnummer') ?></span></label>
                    <div class="control">
                        <input name="address" id="address" title="<?php echo __('Straße und Hausnummer') ?>" value="<?= $block->escapeHtml($block->getPostVar('address')) ?>" class="input-text" type="text" data-validate="{required:true}"/>
                    </div>
                </div>
            </div>
        </fieldset>
        <fieldset class="fieldset row">
        	 <div class="fields col-md-2">
                <div class="field zip required">
                    <label class="label" for="zip"><span><?php echo __('PLZ') ?></span></label>
                    <div class="control">
                        <input name="zip" id="zip" title="<?php echo __('PLZ') ?>" value="<?= $block->escapeHtml($block->getPostVar('zip')) ?>" class="input-text" type="text" data-validate="{required:true}"/>
                    </div>
                </div>
            </div>
            <div class="fields col-md-4">
                <div class="field city required">
                    <label class="label" for="city"><span><?php echo __('Ort') ?></span></label>
                    <div class="control">
                        <input name="city" id="city" title="<?php echo __('Ort') ?>" value="<?= $block->escapeHtml($block->getPostVar('city')) ?>" class="input-text" type="text" data-validate="{required:true}"/>
                    </div>
                </div>
            </div>
            <div class="fields col-md-6">
                <div class="field country required">
                    <label class="label" for="country"><span><?php echo __('Land') ?></span></label>
                    <div class="control">
	                    <select name="country" id="country" class="validate-select" title="Land">
	                    	<option value=""> </option>
	                    	<option value="Belgien"<?= $block->getPostVar('country')=='Belgien' ? ' selected="selected"' : '' ?>>Belgien</option>
	                    	<option value="Deutschland"<?= $block->getPostVar('country') == '' || $block->getPostVar('country') == 'Deutschland' ? ' selected="selected"' : '' ?>>Deutschland</option>
	                    	<option value="Frankreich"<?= $block->getPostVar('country')=='Frankreich' ? ' selected="selected"' : '' ?>>Frankreich</option>
	                    	<option value="Italien"<?= $block->getPostVar('country')=='Italien' ? ' selected="selected"' : '' ?>>Italien</option>
	                    	<option value="Luxemburg"<?= $block->getPostVar('country')=='Luxemburg' ? ' selected="selected"' : '' ?>>Luxemburg</option>
	                    	<option value="Niederlande"<?= $block->getPostVar('country')=='Niederlande' ? ' selected="selected"' : '' ?>>Niederlande</option>
	                    	<option value="Österreich"<?= $block->getPostVar('country')=='Österreich' ? ' selected="selected"' : '' ?>>Österreich</option>
	                    	<option value="Spanien"<?= $block->getPostVar('country')=='Spanien' ? ' selected="selected"' : '' ?>>Spanien</option>
	                    </select>
                    </div>
                </div>
            </div>
        </fieldset>
        <fieldset class="fieldset row">
             <div class="fields col-md-6">
                <div class="field email required">
                    <label class="label" for="email"><span><?php echo __('Email') ?></span></label>
                    <div class="control">
                        <input name="email" id="email" title="<?php echo __('Email') ?>" value="<?php echo $block->escapeHtml($block->getPostVar('email') ? $block->getPostVar('email') : $this->helper('Magento\Contact\Helper\Data')->getUserEmail()) ?>" class="input-text" type="email" data-validate="{required:true, 'validate-email':true}"/>
                    </div>
                </div>
            </div>
        	<div class="fields col-md-6">
                <div class="field telephone">
                    <label class="label" for="telephone"><span><?php echo __('Phone Number') ?></span></label>
                    <div class="control">
                        <input name="telephone" id="telephone" title="<?php echo __('Phone Number') ?>" value="<?= $block->escapeHtml($block->getPostVar('telephone')) ?>" class="input-text" type="text" />
                    </div>
                </div>
            </div>
        </fieldset>
        <fieldset class="fieldset row">
             <div class="fields col-md-6">
                <div class="field reason">
                    <label class="label" for="reason"><span><?php echo __('Grund für die Rücksendung') ?></span></label>
                    <div class="control">
                        <input name="reason" id="reason" title="<?php echo __('Grund für die Rücksendung') ?>" value="<?= $block->escapeHtml($block->getPostVar('reason')) ?>" class="input-text" type="text"/>
                    </div>
                </div>
            </div>
        </fieldset>
        <fieldset class="fieldset row">
        	<div class="fields col-md-6">
                <div class="field ordernr required">
                    <label class="label" for="ordernr"><span><?php echo __('Bestellnummer (finden Sie in Ihrer Bestellbestätigung, die Sie per E-Mail erhalten haben)') ?></span></label>
                    <div class="control">
                        <input name="ordernr" id="ordernr" title="<?php echo __('Bestellnummer (finden Sie in Ihrer Bestellbestätigung, die Sie per E-Mail erhalten haben)') ?>" value="<?= $block->escapeHtml($block->getPostVar('ordernr')) ?>" class="input-text" type="text" data-validate="{required:true}"/>
                    </div>
                </div>
            </div>
        </fieldset>
        <fieldset class="fieldset row">
            <div class="fields col-md-12">
                <div class="field comment required">
                    <label class="label" for="comment"><span><?php echo __('Kommentar') ?></span></label>
                    <div class="control">
                        <textarea name="comment" id="comment" title="<?php echo __('Kommentar') ?>" class="input-text" cols="5" rows="8" data-validate="{required:true}"><?= $block->escapeHtml($block->getPostVar('comment') ? $block->getPostVar('comment') : __('Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren:')) ?></textarea>
                    </div>
                </div>
        		<?php echo $block->getChildHtml('form.additional.info'); ?>
            </div>
        </fieldset>
    </fieldset>

    <small class="required">* <?= __('Pflichtfelder') ?></small>
    <br>
    <br>

    <div class="actions-toolbar">
        <div class="primary">
            <input type="hidden" name="hideit" id="hideit" value="" />
            <button type="submit" title="<?php echo __('Submit') ?>" class="action submit primary">
                <span><?php echo __('Submit') ?></span>
            </button>
        </div>
    </div>
</form>

<br>
<br>
<br>
<p>
	<?= __('Sie können Ihren Widerruf unter Angabe Ihrer Kontaktdaten, der Bestellnummer und einer Auflistung der von Ihnen zurückzusendenden Ware postalisch, per Fax oder per E-Mail an uns richten:') ?>
</p>
<p>
W. Spitzner Arzneimittelfabrik GmbH<br>
Postfach 763<br>
76261 Ettlingen
</p>
<p>E-Mail: kundenservice@spitzner.de</p>
<p>Fax: +49 (0) 72 43 1 06 87 87</p>
